Cel mai important scop al terapiei în bolile reumatice este de a limita precoce și eficient procesul inflamator, în vederea prevenirii deteriorării permanente a articulațiilor sau organelor.
Managementul bolilor reumatice este complex și include:
- terapia durerii,
- terapia medicamentoasă pentru inducerea remisiunii sau activității minime de boală,
- fizioterapia și kinetoterapia pentru a menține flexibilitatea, a ameliora durerea, corecta contracturile musculare și tonifia mușchii,
- terapia ocupațională pentru a învăța desfășurarea activităților zilnice într-un mod cât mai ușor pentru articulații,
- precum și alte elemente fundamentale, cum ar fi nutriția și sportul.
În ceea ce privește terapia medicamentoasă, aceasta este împărțită în mai multe categorii în funcție de efectul obținut:
- medicamente pentru combaterea durerii,
- preparate pe bază de cortizon (glucocorticoizi) cu rol atât în combaterea durerii, cât mai ales în reducerea inflamației,
- medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARDs):
• medicamente remisive sintetice modificatoare de boală (DMARD convenționale sintetice; csDMARDs)
• medicamente remisive sintetice țintite modificatoare de boală (tsDMARDs)
• medicamente remisive biologice/biosimilare modificatoare de boală (bDMARDs/boDMARDs)
1. Terapia durerii
Mai ales la debutul unei boli reumatice, când diagnosticul nu a fost încă stabilit, mulți pacienți recurg la analgezice. Spre deosebire de medicamentele modificatoare de boală, cele pentru combaterea durerii au doar un efect simptomatic: ameliorează durerea și, în unele cazuri, inhibă și inflamația, dar nu influențează distrugerea articulară sau evoluția bolii.
Având în vedere că unele dintre medicamentele analgezice sunt disponibile în farmacii fără necesitatea unei prescripții medicale, este deosebit de important ca pacienții să-și informeze reumatologul sau medicul de familie despre administrarea lor. Preparatele și doza trebuie stabilite împreună cu medicul de specialitate. Pacienții care necesită în mod constant administrarea medicamentelor analgezice din cauza afecțiunii lor trebuie să ia cea mai mică doză eficientă posibil, să li se verifice regulat tensiunea arterială, funcția renală și hepatică și, în funcție de preparat, să li se administreze și protector gastric, dacă este necesar. De reținut este că apariția efectelor adverse este dependentă de doză și de durata administrării.
Există două categorii de medicamente pentru combaterea durerii:
•antiinflamatoare non-steroidiene (AINS), care reduc durerea și inflamația;
•analgezicele, care au efect doar asupra ameliorării durerii.
1.1. Antiinflamatoare non-steroidiene (AINS)
AINS sunt medicamente frecvent utilizate pentru ameliorarea durerii și reducerea inflamației, care nu conțin cortizon. Există multe subgrupuri în cadrul AINS, ceea ce permite alegerea unui preparat în funcție de eficiență, de patologiile asociate ale pacientului și de apariția efectelor adverse.
- AINS neselective: diclofenac, indometacin, ibuprofen, ketoprofen, dexketoprofen, naproxen, piroxicam;
- AINS COX-2 specifice: celecoxib, etoricoxib (profil crescut de siguranță gastrointestinală).
1.2. Analgezice
În cazul bolilor reumatice, analgezicele sunt utilizate dacă nu există inflamație, dar durerea persistă. Acestea pot fi folosite în combinație cu AINS sau cu medicamente modificatoare de boală dacă durerea nu este controlată adecvat.
Preparate analgezice: paracetamol, metamizol, codeina, tramadol, morfină, fentanil.
2. Terapia cu glucocorticoizi
Termenul de preparate pe bază de cortizon include toate medicamentele care imită efectele propriilor hormoni ai organismului, cortizolul (cortizolul sau hidrocortizonul) și cortizonul precursor al acestuia. Cortizolul are multe funcții: reglarea sistemului imunitar ca inhibitor al substanțelor inflamatorii, inhibarea proceselor de creștere și reparare a țesuturilor, furnizarea de combustibili precum glucoză, acizi grași și proteine, precum și acumularea crescută de apă și sare. În situații de stres fizic și psihic, cortizolul este produs din ce în ce mai mult și ajută organismul să facă față stresului. Cortizolul și cortizonul sunt eliberate cel mai puternic în primele ore ale dimineții și se formează în glandele suprarenale, care sunt localizate deasupra rinichilor. De aici derivă și numele științific al preparatelor cu cortizon, glucocorticoizi sau corticosteroizi.
Preparatele cu cortizon au un rol important în tratamentul pacienților cu afecțiuni reumatice inflamatorii, fiind utilizate ca antiinflamatoare cu acțiune rapidă. Cu toate acestea, medicii se întâlnesc foarte des cu reticența pacienților atunci când primesc rețetă pentru un preparat cu glucocorticoizi. Motivul principal este că mulți pacienți se tem de efectele secundare, cum ar fi creșterea în greutate, apariția diabetului și osteoporozei. Cu toate acestea, dacă se respectă recomandările ghidurilor EULAR pentru utilizarea glucocorticoizilor, doza minim eficientă pentru o durată cât mai scurtă de timp, se poate obține un raport bun risc-beneficiu. Pentru mulți pacienți, aceasta înseamnă ameliorarea durerii și a altor simptome, menținând și îmbunătățind calitatea vieții, cu efecte secundare acceptabile.
3. Medicamente antireumatice remisive modificatoare de boală
Medicamentele remisive modificatoare de boală au un efect favorabil pe termen lung asupra evoluției bolilor reumatice inflamatorii, în sensul opririi sau cel puțin încetinirii progresiei bolii. Prin urmare, medicamentele remisive se disting clar de analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care au un efect simptomatic rapid, dar nu influențează evoluția bolii.
În literatura internațională, terapia antireumatică modificatoare de boală este întâlnită ca "Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs"; cu abrevierea "DMARDs" ce a devenit din ce în ce mai utilizată în practica noastră clinică. În funcție de efectul lor, aceste medicamente sunt împărțite în diferite categorii.
3.1. Medicamente remisive sintetice modificatoare de boală (DMARD convenționale sintetice; csDMARDs)
Medicamentele remisive sintetice modificatoare de boală sunt utilizate în scop imunosupresor, pentru scăderea procesului inflamator articular și sistemic, prevenirea evoluției distructive structurale și dizabilității. Acestea includ substanțe foarte diferite din punct de vedere farmacologic, de la medicamente antimalarice, la medicamente utilizate și în terapia cancerului.
Metotrexatul (MTX) este medicamentul remisiv sintetic cel mai frecvent utilizat în întreaga lume, având un raport risc-beneficiu favorabil. Deși inițial a fost administrat în doze mari în tratamentul diferitelor forme de leucemii, ulterior și-a dovedit efectul imunosupresor prin eficiența terapeutică în bolile inflamatorii reumatice, la doze mult mai mult mai reduse. Este utilizat în artrita reumatoidă (AR), artrita idiopatică juvenilă (AIJ) forma poliarticulară, artrita psoriazică (APs) sau psoriazisul sever.
Alte medicamente csDMARDs:
• leflunomida (utilizată în AR sau APs),
• sulfasalazina (inițial administrată în tratarea bolilor reumatice – AR, APs, și-a dovedit eficacitatea și în bolile inflamatorii intestinale),
• hidroxiclorochina (inițial a fost utilizată în tratamentul lupusului eritematos sistemic (LES), dar poate fi administrată pentru simptome minore în AR sau în asociere cu alte csDMARDs),
• azatioprina (administrată în AR, LES, miopatii inflamatorii, sclerodermie sistemică (ScS) și vasculite),
• ciclosporina (utilizată atât în afecțiuni autoimune: AR, uveite, cazuri severe de drematită atopică sau psoriazis, cât și posttransplat de organ, măduvă osoasă și celule stem),
• ciclofosfamida (administrată în forme severe de LES, ScS, vasculite, AR, dar și în leucemii, limfoame, tumori maligne cu sau fără metastaze, efectul său fiind dependent de doză);
• micofenolat mofetil (administrat atât în boli reumatice autoimune cât și posttransplant).
Sărurile de aur au reprezentat terapia de bază în AR, dovedindu-și eficiența, dar nu mai sunt utilizați în prezent din cauza efectelor secundare severe. De asemenea, D-penicilamina nu mai este recomandată din cauza efectelor adverse apărute și efectului terapeutic redus.
3.2. Medicamente remisive sintetice țintite modificatoare de boală (tsDMARDs)
În România există doi inhibitori JAK aprobați, baricitinib și tofacitinib, administrați fie asociat MTX, fie în monoterapie. Calea de administrare este orală, sub formă de tablete.
Inhibitorii JAK vizează o singură „țintă” intracelulară (Janus kinaze) care este responsabilă de apariția bolilor reumatice. Spre deosebire de medicamentele remisive biologice, tsDMARDs nu inhibă mesagerii inflamatori din sânge, ci acționează în interiorul celulelor, întrerupând calea de semnalizare care promovează inflamația. Astfel, efectul inhibitorilor JAK în AR, de exemplu, este comparabil cu cel al medicamentelor biologice.
3.3. Medicamente remisive biologice/biosimilare modificatoare de boală (bDMARDs/boDMARDs)
Medicamentele remisive biologice sunt substanțe proteice produse prin biotehnologie care sunt direcționate împotriva anumitor substanțe mesager proinflamatorii din organism sau direct împotriva celulelor imune. În sistemul imunitar, o serie de substanțe mesager sunt responsabile de medierea proceselor inflamatorii; una dintre cele mai importante fiind factorul de necroză tumoralăα. Inhibitorii factorului de necroză tumorală α sunt utilizați în formele severe de AR, în spondilita anchilozantă sau APs.
Astfel, sunt disponibile pentru tratamentul bolilor reumatice următoarele medicamente biologice: adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab și certolizumab (toate acestea inhibă efectele factorului de necroză tumorală α), abatacept (blochează activarea limfocitelor T), tocilizumab (blocant al interleukinei-6), secukinumab și ixekizumab (acționează împotriva interleukinei-17), belimumab și rituximab (influențează scăderea numărului de limfocite B).
În prezent, sunt disponibile și medicamente biosimilare, definite de OMS ca „preparate bioterapeutice similare în ceea ce privește siguranța, calitatea și eficacitatea, cu produsul de referință deja aprobat” de tip biologic. Produsul biosimilar conține aceeași substanță activă, în concentrație identică, având cale de administrare identică.
Dintre agenți biologici utilizați în tratamentul bolilor reumatice inflamatorii, pentru care exista biosimilare disponibile pe piața română amintim: infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab.